MODULO RICHIESTA SPOSTAMENTO/VARIAZIONE GARA

DATI DELLA SOCIETÀ RICHIEDENTE
Nome Società Cod. FIPAV Password

DATI DELLA GARA PREVISTA IN CALENDARIO
N. gara Categoria Girone Gara in programma il giorno Alle ore
Nella palestra Squadra avversaria

MOTIVO PER CUI SI CHIEDE LA VARIAZIONE

PROPOSTA VARIAZIONE
Data Palestra Ora

ESTREMI VERSAMENTO TASSE
Campionato Tasse selez. VCY Data Uff. Postale Eventuali note
Dati di esempio rilevabili dalla ricevuta del bollettino postale  
Divisione € 25,00
Categoria (U14-U16-U18) € 15,00
Categoria (U13M/F) € 5,00
Promozione (U13MIX-U12M/F) € 5,00
Palestra non disponibile per causa di forza maggiore

Segue documentazione da inviare:

via FAX (019/853084) oppure tramite allegato ad e-mail: fipavgare.sv@gmail.com
Al riguardo dichiara sotto la propria responsabilità che la società interessata allo spostamento/variazione è a conoscenza della richiesta e della proposta formulata dalla scrivente ed ha dato il proprio assenso (per abilitare l'invio occorre aver letto e spuntato la casella)